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Le gros intestin

La dernière portion du canal alimentaire est désignée sous le nom de gros intestin. Elle s'étend depuis la fin de l'iléon jusqu'à l'anus. Il se distingue de l'intestin grêle par son ampleur plus grande, par l'épaisseur plus considérable de ses parois. Sa longueur, chez l'Humain, est de 1,60 m à 2 m. Il décrit un cercle presque complet commençant dans la fosse iliaque droite, où il prend le nom de caecum, séparé de l'intestin grêle par un repli valvulaire appelé valvule iléo-caecale, valvule de Bauhin; sa portion ascendante, qui monte jusqu'à l'hypochondre droit, porte le nom de côlon ascendant. Arrivé au lobe droit du foie, le gros intestin se recourbe d'arrière en avant et de droite à gauche, traverse la région ombilicale au-dessous de l'estomac-: cette portion prend le nom de côlon transverse ou arc du côlon. Au niveau de l'extrémité inférieure de la rate, il décrit une seconde courbure de haut en bas et d'avant en arrière, descend, sous le nom de côlon descendant, le long de la paroi du côté gauche de l'abdomen; arrivé au niveau de la fosse iliaque, il décrit une forte courbure en S, S iliaque du côlon, dirigée d'abord de bas en haut et de gauche à droite, puis de haut en bas et de droite à gauche, croise la symphyse sacro-iliaque gauche, et atteint la ligne médiane où il descend sous le nom de rectum parallèlement au sacrum et au coccyx, et se termine par l'anus à la partie inférieure du tronc.

A l'exception du rectum, nous dirons : 

1° que le gros intestin jouit d'une grande mobilité, moindre cependant que celle de l'intestin grêle; 

2° qu'il ne forme pas un cylindre aussi régulier que l'intestin grêle. On y remarque des bosselures et des étranglements produits par un plissement des tuniques de l'intestin. Les points renflés constituent des cellules alternant avec des bandes longitudinales, larges de 1 cm, produites par les fibres longitudinales de l'intestin; il y a trois rangées de bosselures; si l'on ouvre l'intestin, on voit que les cellules sont séparées par des plis formés par toutes les tuniques de l'intestin. 

Nous examinerons successivement les diverses parties du gros intestin que nous avons signalées plus haut : 1° le caecum et l'appendice iléo-caecal ou vermiculaire; 2° la valvule de Bauhin; 3° le côlon , divisé lui-même en quatre portions ; 4° le rectum et l'anus.

Le caecum.
On donne le nom de caecum à la première portion du gros intestin; celui-ci reçoit l'intestin grêle par côté et commence lui-même par un cul-de-sac très développé chez les herbivores, presque nul chez les carnivores et nettement indiqué dans l'humain : c'est le caecum (de caecus = aveugle). Il est muni, chez ce dernier et chez quelques animaux très voisins, d'un petit prolongement contourné nommé appendice vermiforme, et qui semble une portion avortée de ce cul-de-sac membraneux. L'intestin grêle pénètre dans le gros intestin par sa face postérieure, à peu près perpendiculairement à sa direction générale. En s'y abouchant, il forme un repli intérieur en entonnoir dont le bec dirigé vers le gros intestin ne laisse passer que les matières qui doivent y pénétrer, puis se rebrousse et fait obstacle dès qu'il s'en présente pour revenir en sens inverse. Ce repli a reçu le nom de valvule de Bauhin, valvule iléo-caecale, parce qu'elle est placée sur la limite du caecum et de l'intestin grêle dont la dernière moitié environ porte le nom d'iléon. Le caecum se continue avec la portion du côlon nommé côlon ascendant.

Valvule iléo-caecale.
La valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin), est située sur la limite du caecum et de l'intestin grêle; elle se compose de deux plis comprenant toutes les tuniques des deux intestins, moins la séreuse, et interceptant entre eux une fente dont le diamètre, en rapport avec celui de l'intestin grêle, fait communiquer ce viscère avec le gros intestin; l'angle antérieur de cette fente est arrondi, le postérieur est aigu. Des deux angles de l'orifice de la valvule partent deux plis, l'un antérieur, l'autre postérieur, désignés sous le nom de frein de la valvule.

Les deux lèvres de la valvule sont, l'une supérieure, horizontale, fixée par son bord adhérent convexe à la demi-circonférence qui unit l'iléon au côlon; l'inférieure, qui forme un angle de 45 degrés environ, s'insère par son bord adhérent convexe au demi-anneau qui unit l'intestin grêle au caecum.

La réunion de ces deux replis forme une espèce d'entonnoir dont la concavité est tournée vers l'iléon et le sommet vers le caecum.

La membrane muqueuse de la valvule iléo-cœcale présente les caractères de la muqueuse de l'intestin grêle et de celle du gros intestin : ainsi, sur la face concave de la valvule, la membrane muqueuse est couverte de villosités; celle au contraire de la face convexe, qui est tournée vers le gros intestin, en est dépourvue. Elle est lisse et présente un grand nombre de trous correspondants aux orifices des follicules de Lieberkuhn.

La tunique séreuse passe au-dessus de la valvule; si l'on détache et si l'on enlève le tissu cellulaire, on voit que l'intestin grêle semble s'enfoncer dans le gros intestin, on peut retirer alors par des tractions légères cette portion invaginée; et si l'on examine, les parties en dedans, on voit que la valvule a complètement disparu et que l'iléon se continue sans interruption avec le gros intestin.

Il suit de la que la valvule iléo-caecale diffère essentiellement de la valvule pylorique; cette dernière est en effet un rétrécissement de l'intestin augmenté par un sphincter musculeux; la valvule iléo-caecale est le résultat de l'invagination de l'intestin grêle dans le gros intestin.

La valvule iléo-caecale n'empêche en aucune façon les aliments de passer de l'intestin grêle dans le gros intestin; au contraire, elle ne permet pas aux matières contenues dans le caecum et le côlon de refluer dans l'intestin grêle. Ce n'est que dans les cas exceptionnels que le mouvement antipéristaltique du gros intestin est assez énergique pour vaincre la résistance de la valvule, et que les excréments passent dans l'intestin grêle.

Le côlon.
Le côlon ascendant et l'arc du côlon présentent les trois séries de bosselures séparées par des bandelettes musculaires, que nous avons signalées. Le côlon descendant et l'S iliaque n'ont que deux bandelettes longitudinales, par conséquent deux séries de bosselures. Le côlon présente les rapports suivants :

1° Côlon ascendant ou côlon lombaire droit.
Compris entre le caecum et le côlon transverse avec lequel il se continue en formant un angle droit au niveau de la vésicule biliaire, il est en rapport, en avant, avec le péritoine qui passe au-devant de lui et le sépare de la paroi abdominale, rarement le péritoine l'enveloppe en entier et lui forme un mésocôlon; en arrière, avec le rein droit et le muscle carré des lombes; en dedans, avec le muscle psoas et avec les circonvolutions de l'intestin grêle; en dedans et en haut, avec la seconde portion du duodénum.

2° Côlon transverse, arc du côlon.
Il s'étend de l'hypochondre droit à l'hypochondre gauche en passant par la région épigastrique ou la région ombilicale; il décrit une courbe à concavité postérieure et inférieure. Sa longueur est, dans quelques cas, assez considérable pour qu'il décrive deux flexuosités d'autant plus étendues, que sa longueur est plus grande. Cette portion du gros intestin est la plus mobile; le péritoine l'enveloppe en entier et forme un repli qui s'attache à son bord postérieur, mésocôlon transverse, cloison horizontale qui sépare l'estomac, le foie et la rate de l'intestin grêle. Il est en rapport, en haut, avec le foie, la vésicule biliaire, l'estomac et la rate; en avant, avec les feuillets antérieurs du grand épiploon qui passent au-devant de lui sans y adhérer; ces feuillets la séparent de la paroi abdominale; en bas, avec l'intestin grêle; en arrière, il donne attache au mésocôlon transverse.

3° Côlon descendant ou lombaire gauche. 
Cette portion de l'intestin offre la même situation et les mêmes rapports que le côlon ascendant; il n'en diffère qu'en ce qu'il occupe le côté gauche au lieu du côté droit de l'abdomen.

4° S iliaque du côlon.
Située dans la fosse iliaque gauche, ses extrémités supérieures sont purement arbitraires, elles sont indiquées seulement par le changement de direction de cet intestin; elle se continue avec le rectum. Ses limites avec cet intestin sont déterminées par le point où il plonge dans la cavité du petit bassin.

L'S iliaque est complètement enveloppée par le péritoine qui forme un repli qui s'attache à sa face postérieure, mésocôlon iliaque; il résulte de cette disposition que cette portion de l'intestin jouit d'une grande mobilité, de telle sorte qu'elle peut se déplacer facilement, et présenter de nombreuses variations de situation et de direction. L'S iliaque est en rapport, en avant, avec la paroi abdominale; en arrière, avec la fosse iliaque gauche; par sa circonférence, avec les circonvolutions de l'intestin grêle.

Surface interne du côlon. 
La surface interne de l'intestin présente les cellules, les plis valvulaires que nous avons déjà signalés; elle offre, en outre, des plis irréguliers qui s'effacent par la distension.

Structure du gros intestin.
Le gros intestin est constitué par quatre tuniques :

1° Tunique péritonéale.
Le péritoine ne forme pas autour du gros intestin une enveloppe complète comme autour de l'intestin grêle; il existe, d'ailleurs, de grandes variétés dans la disposition de la tunique séreuse. Ainsi, au côlon, le péritoine passe tantôt en avant de lui, tantôt lui forme une enveloppe complète, le mésocaecum; le caecum se trouve alors flottant. Le péritoine passe en avant du côlon ascendant et du côlon descendant; ce n'est que dans des cas fort rares qu'il les enveloppe en entier et qu'il existe des mésocôlons. Le côlon transverse est toujours enveloppé complètement par le péritoine, excepté dans l'espace qui correspond à l'insertion du mésocôlon transverse et au niveau de l'insertion des feuillets postérieurs du grand épiploon. Enfin , au niveau de l'S iliaque, le péritoine se comporte comme à l'intestin grêle. La tunique péritonéale présente un grand nombre de prolongements remplis de graisse, décrits sous le nom d'appendices graisseux du gros intestin.

2° Tunique musculeuse. 
Elle est composée de deux ordres de fibres : des fibres longitudinales et des fibres circulaires. 

Fibres longitudinales. - Elles sont disposées en trois bandes nacrées, comme ligamenteuses, qui partent de l'appendice vermiculaire; la bande antérieure est la plus considérable; sur le côlon transverse, elle est au niveau de l'insertion du grand épiploon. La bande externe et la bande interne occupent, la première la face postérieure du côlon ascendant, correspondant à l'attache du mésocôlon; la seconde, appelée encore bande lalérale, est en dedans du côlon ascendant et sur la partie inférieure du côlon transverse; la bandelette externe se réunit à la bandelette interne sur le côlon descendant et l'S iliaque, de sorte que sur cette partie de l'intestin, on ne trouve que deux bandelettes.

La longueur de ces bandelettes détermine celle du gros intestin. Si on les incise, on voit les bosselures de l'intestin disparaître et ce canal augmenter de longueur, et l'intestin, qui était prismatique, triangulaire, devient cylindrique.

Fibres circulaires. - Elles forment la couche musculeuse profonde; elles se comportent comme à l'intestin grêle.

3° Tunique fibreuse. 
Elle ne présente rien de particulier.

4° Tunique muqueuse. 
Elle ne présente pas de valvules conniventes, ni de villosités. Nous nous sommes déjà expliqué sur la nature des saillies qu'on remarque entre les bosselures du gros intestin; nous avons vu que ces replis étaient formés par toutes les tuniques intestinales adossées. La surface de la muqueuse est parsemée d'un grand nombre de petits trous qui sont les orifices de Lieberkuhn.

Vaisseaux et nerfs.
Artères. - Les artères du caecum, du côlon ascendant, de la moitié droite de l'arc du côlon, sont fournies par la mésentérique supérieure; la mésentérique inférieure fournit au reste du gros intestin.

Veines. - Elles portent le même nom et vont se jeter dans les veines mésentériques.

Vaisseaux lymphatiques. - Les lymphatiques vont se jeter dans les ganglions mésocoliques, ceux du côlon descendant se rendent aux ganglions lombaires.

Nerfs. - Les nerfs viennent du plexus solaire.

Le rectum.
Le rectum est la dernière portion du tube digestif; il commence au niveau de l'angle sacro-vértébral et se termine à l'anus. Il est situé dans la cavité du petit bassin, au-devant de la colonne sacrococcygienne, solidement fixé dans cette position par du tissu cellulaire, le releveur de l'anus et les aponévroses périnéales.

Le rectum décrit plusieurs courbures sur lesquelles il est important de fixer l'attention. Dans le sens antéropostérieur, il se moule sur la courbure sacro-coccygienne; il présente donc une concavité antérieure, une convexité postérieure. Arrivé à la pointe du coccyx, il s'infléchit légèrement en arrière et se termine à 3 centimètres environ en avant de cet os. Latéralement, ses courbures sont moins prononcées; situé à son origine sur le côté gauche du sacrum, il se porte à droite et n'arrive sur la ligne médiane qu'au niveau de la troisième pièce de cet os. On a signalé une légère courbure à droite vers l'extrémité inférieure de cet intestin qui se termine toujours sur la ligne médiane.

Son calibre est moins considérable que celui de l'S iliaque du côlon, il va en augmentant de haut en bas; dans le voisinage de son orifice inférieur, il se dilate en une ampoule qui peut acquérir des dimensions considérables dans le cas de rétention des matières fécales.

Rapports.
En arrière, avec la symphyse sacro-iliaque gauche, le sacrum, le coccyx; il est séparé des ces parties, en haut, par le péritoine qui lui forme un mésorectum plus ou moins complet; par le muscle pyramidal, les vaisseaux hypogastriques, le plexus sacré et le releveur de l'anus; inférieurement, il est enveloppé par le sphincter.

Chez l'homme. En avant, avec le péritoine qui le sépare de la vessie; plus bas, avec la face inférieure de la vessie, et le bas-fond de cet organe, dont il est séparé par les vésicules séminales et la prostate; plus bas encore, il est en rapport médiatement avec la portion membraneuse de l'urètre, dont il est séparé par un espace triangulaire, à base dirigée en bas et en avant et à sommet dirigé en haut.

Chez la femme. En haut, il répond, sur les côtés, au ligament large, à l'ovaire et à la trompe du côté gauche, sur la partie moyenne à l'utérus et au vagin.

Sur les côtés, le rectum est en rapport avec les circonvolutions intestinales ; dans sa partie adhérente, il est en contact avec une grande quantité de tissu cellulaire qui joue un grand rôle dans les maladies de l'anus; tout à fait en bas, il est en contact avec le releveur de l'anus et le sphincter.

Structure. 
La tunique péritonéale du rectum est fort incomplète; elle n'existe qu'à la partie supérieure où le rectum est complètement enveloppé, et à la partie antérieure où elle forme le culde-sac recto-vésical chez l'homme, recto-vaginal chez la femme. Elle manque complétement dans la hauteur de 12 centimètres chez l'homme et de 16 centimètres chez la femme. 

La tunique musculeuse est composée : 

1° de fibres longitudinales très nombreuses qui forment un épais faisceau qui entoure complètement l'intestin; 

2° de fibres circulaires très épaisses, surtout à la partie inférieure où elles forment un anneau épais désigné sous le nom de sphincter interne.

La tunique fibreuse ne présente rien de remarquable.

La tunique muqueuse est lâchement unie à la tunique fibreuse. De là, la possibilité du déplacement désigné sous le nom de chute du rectum. Elle offre à sa partie supérieure des plis transversaux, et à sa partie inférieure des plis longitudinaux; à son sommet, Amussat a décrit un rétrécissement produit par l'affaissement de l'extrémité de l'S iliaque rempli de matières fécales; Houston a remarqué trois plis semi-lunaires et verticaux qui, par leur disposition, feraient du rectum un canal spiral. Cruveilhier a fait remarquer que ces plis, ou valvules de Houston, s'effacent par la distension. Les plis longitudinaux, ou colonnes du rectum, colonnes de Morgagni, présentent, dans les intervalles, des sinus désignés sous le nom de sinus muqueux. La membrane muqueuse du rectum est pourvue de follicules de Lieberkuhn.

Artères. 
Elles sont fournies par les trois artères hémorrhoïdales : la supérieure, branche terminale de la mésentérique inférieure; la moyenne qui vient de l'hypogastrique; l'inférieure qui part de la honteuse interne.

Veines. 
Elles sont extrêmement nombreuses et flexueuses; elles portent le même nom que les artères et vont se jeter, l'hémorrhoïdale supérieure dans la veine mésaraïque inférieure, les deux autres dans la veine hypogastrique.

Nerfs
Ils viennent les uns du plexus hypogastrique, les autres des plexus sacrés; le système cérébro-spinal et le système ganglionnaire envoient donc tons deux des filets nerveux à l'extrémité inférieure du canal intestinal, comme ils en ont envoyé à son extrémité supérieure.

L'anus.
On désigne sous le nom d'anus l'orifice inférieur du rectum, par conséquent du canal alimentaire.

Il est situé sur la ligne médiane en avant du coccyx, entre les deux tubérosités de l'ischion, au fond du sillon qui sépare les fesses.

L'ouverture de l'anus est ronde, étroite, formée extérieurement par la peau qui s'y enfonce pour se continuer avec la membrane muqueuse; la peau présente un grand nombre de plis qui s'effacent quand cet orifice est dilaté. C'est à la réunion de la peau avec la membrane muqueuse qu'on trouve ces petits culs-de-sac, ces petits sinus que nous avons signalés et dans lesquels s'amassent des corps étrangers qui deviennent la cause de fistules à l'anus.

Les artères sont très nombreuses: ce sont les dernières ramifcations des artères hémorrhoïdales; les veines, très multipliées, très flexueuses, constituent les vaisseaux les plus inférieurs de la veine porte; les nerfs viennent du grand sympathique et du plexus sacré. On rencontre autour de l'anus un grand nombre de follicules qui sécrètent un liquide très odorant. (A. Jamain).

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