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Rectum

Le rectum est la portion terminale du gros intestin; pendant longtemps les anatomistes décrivaient sous ce nom la partie de cet organe contenue dans l'excavation pelvienne, de sorte que le rectum s'étendait, chez l'adulte, de l'articulation sacro-iliaque gauche à l'anus; mais chez l'enfant, la portion du gros intestin contenue dans l'excavation étant moindre, la limite supérieure du rectum est au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite. Entre le côlon iliaque et le rectum est placée l'anse oméga qui fait partie de l'S iliaque, aujourd'hui appelé côlon ilio-pelvien. Cette anse tombe en partie dans l'excavation chez l'adulte, et le rectum paraîtra commencer à gauche, tandis que chez l'enfant, chez la femme enceinte, ou si l'excavation est diminuée par une tumeur, il commencera à droite. Treves a rattaché donc la première portion du rectum des anciens auteurs à l'anse oméga; le rectum devient alors la portion du gros intestin lui commence au niveau de la troisième vertèbre sacrée, là où cesse le mésentère colique et qui se termine à l'orifice anal. 

Ainsi limité, le rectum mesure 12 à 14 centimètres chez l'homme, 11 à 12 centimètres chez la femme; il est aplati d'avant en arrière, à l'état de vacuité, mais il est très extensible. Appliqué contre la colonne sacro-coccygienne, il sort du petit bassin en bas pour traverser le périnée et s'ouvrir à la surface cutanée. Il adopte la courbure de la paroi postérieure du bassin, puis en avant du sommet du coccyx s'infléchit brusquement en arrière pour aboutir à l'anus. La portion intrapelvienne ou sacro-coccygienne, ou rectum proprement dit, est beaucoup plus longue que la portion extra-pelvienne ou anale; le releveur de l'anus les sépare nettement .Quénu a divisé le rectum proprement dit en deux parties, l'une qu'il a appelée péritonéale, plus ou moins recouverte par la séreuse et s'étendant de la troisième vertèbre sacrée au cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, recto-vaginal chez la femme; l'autre, infra-péritonéale, qui s'étend de ce cul-de-sac au bord inférieur du releveur : à cette dernière fait suite la portion anale ou anus.

1° Portion péritonéale. - Tapissée de séreuse à sa face antérieure seulement, elle s'applique postérieurement contre la colonne sacro-coccygiemne dont la sépare latéralement l'origine des muscles pyramidaux recouverts d'aponévrose et en avant desquels émergent les branches du plexus sacré; la situation du cul-de-sac recto-vésical, formé par le péritoine, n'est pas constante par rapport au coccyx; cette situation est importante à connaître au point de vue chirurgical. 
« La face postérieure du rectum ne repose pas seulement sur la colonne vertébrale, elle la déborde à gauche et à droite à sa partie inférieure. Voici le long du coccyx et du sacrum quelles sont les différentes places qu'on devrait traverser pour arriver jusqu'à l'intestin. Après avoir incisé les insertions du grand fessier, on tombe sur le grand ligament sacro-sciatique, puis sur le muscle ischio-coccygien et, en avant de lui, sur une toile cellulo-fibreuse à la face profonde de laquelle rampent quelques vaisseaux. Les bords de la portion péritonéale sont côtoyés par les branches terminales de la mésentérique inférieure et; à distance, sur un plan plus antérieur, par l'uretère et le canal déférent chez l'homme, par l'uretère et le pédicule vasculaire de l'utérus chez la femme » (Quénu).


2° Portion infra-péritonéale. - Elle repose en arrière sur les releveurs de l'anus. Latéralement et plus en avant, elle correspond chez l'homme aux vésicules séminales, au canal déférent, à l'uretère, et dans les deux sexes, au tissu cellulaire qui environne les artères et les veines hémorroïdales moyennes, au releveur de l'anus et au tissu cellulo-graisseux des fosses ischio-rectales. Les rapports de la face antérieure sont très compliqués; elle est en rapport chez l'homme successivement, en partant du cul-de-sac recto-vésical, avec les vésicules séminales et les canaux déférents, avec le bas-fond de la vessie dans l'espace triangulaire que délimitent ces derniers, avec la prostate et l'aponévrose moyenne du périnée, chez la femme, au vagin (cloison recto-vaginale). Il existe dans les deux sexes ce qu'on a appelé la loge prérectale, bien délimitée partout, sauf sur les parties latérales de son extrémité supérieure, où la communication est possible avec le tissu cellulaire rétro-rectal. 

Le tissu cellulaire compris entre le péritoine et les insertions rectales du releveur de l'anus constitue l'espace pelvi-rectal supérieur de Nichet, que Quénu a divisé en une loge médiane rétro-rectale et deux loges latérales périrectales. A la loge médiane et postérieure aboutit la terminaison des artères et veines mésentériques inférieures, les loges latérales reçoivent la distribution viscérale de l'hypogastrique, disposée en éventail.

3° Portion anale. - Ne doit être considérée comme telle que la portion sous-jacente à l'insertion rectale du releveur de l'anus; elle est étroitement entourée par le sphincter externe, dont elle n'est séparée que par une couche de tissu conjonctif lâche. Les rapports sont latéralement: le releveur anal, les aponévroses supérieure et inférieure, le creux ischio-rectal avec les vaisseaux et les nerfs qui y passent; en avant, chez l'homme, avec le bec prostatique, l'urètre membraneux, le bulbe urétral, le triangle recto-urétral où se ramifient les artères hémorroïdales; en avant, chez la femme, avec le triangle recto-vaginal.

La surface externe du rectum est bosselée et sillonnée de vaisseaux. La surface interne présente des replis ou valvules de Houston, à direction transversale, à forme semi-lunaire, au nombre de deux ou trois, soit une à droite, à 6-7 centimètres de l'anus, une autre à gauche à 7-8 centim. de l'anus, et la troisième, lorsqu'elle existe, près de l'anus (valvule anale) et parfois circulaire. D'autres replis existent à la jonction de la muqueuse et de la peau; ce sont les valvules ou replis semi-lunaires de Morgagni. Des épaississements (colonne du rectum ou de Morgagni) séparent ces dernières valvules.

Structure. 
La tunique musculaire du rectum se compose d'une couche superficielle de fibres longitudinales, qui font suite aux trois bandes du côlon et se fusionnent; entre elles

« apparaissent de nouveaux faisceaux dirigés dans le même sens, de sorte que cette tunique longitudinale est complète, puissante, et va se terminer en bas en s'insérant sur l'aponévrose pelvienne, en se continuant avec les fibres du releveur de l'anus, en s'insérant à là peau de l'anus et enfin en formant, en arrière, un petit faisceau musculaire distinct, dit retracteur de l'anus, qui s'attache au sommet du sacrum; au-dessous de la couche longitudinale, on trouve une couche circulaire, épaisse en bas, où elle forme le sphincter interne de l'anus » (Mathieu Duval).
La tunique celluleuse ne diffère en rien de celle du  reste de l'intestin. La tunique muqueuse est assez lâchement unie à la celluleuse, surtout dans la portion inférieure du rectum, ce qui explique la fréquence relative de la chute du rectum (rectocèle); elle présente, en outre, des modifications importantes au niveau de l'anus :
« Le bord inférieur ou adhérent des valvules semilunaires correspond à une sorte de bourrelet circulaire où la peau apparaît, mais les follicules pilo-sébacés n'existent qu'à 15 ou 20 mm plus bas; cette peau modifiée, mince, constitue la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. Entre ce bord inférieur ou adhérent des valvules et leur bord libre, il existe une zone tapissée par de l'épithélium pavimenteux stratifié, atteignant presque le bord libre des valvules où se trouve la ligne ano-cutanée. A quelques millimètres, au-dessus de la ligne ano-cutanée, sur le versant opposé de la valvule, la ligne ano-rectale marque le point précis où s'arrêtent les glandes en tube. Entre ces deux lignes ano-cutanée et ano-rectale se trouve comprise la muqueuse anale. Comme appareil glandulaire, on rencontre, dans la muqueuse anale proprement dite; de petites dépressions qu'Herrmann interprête comme les rudiments des glandes anales de certains animaux. » (Quénu).
Pas de glandes dans la zone cutanée libre; d'après Pilliet, il existe dans la muqueuse anale de l'homme des corpuscules de Pacini.

Les artèresdu rectum viennent de la mésentérique inférieure (hémorroïdales supérieures), de l'hypogastrique (hémorroïdales moyennes), de la honteuse interne (hémorroïdales inférieures) et de l'artère sacrée moyenne. Les veines forment un groupe supérieur, tributaire de la veine porte, un groupe moyen du territoire de l'hypogastrique et un groupe inférieur sous-jacent au releveur anal; nous ne les décrirons pas en détail. La disposition des lymphatiques est à peu près calquée sur celle des veines; ils se rendent aux ganglions placés le long de la petite mésaraïque, aux ganglions inguinaux et aux ganglions hypogastriques. Enfin, les nerfs du rectum viennent surtout du grand sympathique, quelques-uns du système cérébro-spinal. (Dr L. Hahn).

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