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L'abdomen

L'abdomen ou ventre est la plus grande des trois cavités splanchniques et contient la majeure partie des organes digestifs et génito-urinaires; il termine le tronc à la partie inférieure; les anatomistes le divisent en deux portions distinctes : l'abdomen proprement dit et le bassin. Cette division est rationnelle, car elle permet de ne pas réunir, sous un même chef, des considérations chirurgicales d'ordres très différents. Le bord des côtes et la saillie des hanches délimitent l'abdomen à l'extérieur, bien que la cavité s'étende au delà. En effet, le diaphragme s'insère suivant une ligne oblique allant du sternum à la douzième vertèbre dorsale, d'où il suit qu'une blessure, un coup de couteau, par exemple, pénétrant horizontalement dans le dernier espace intercostal, peut produire une plaie pénétrante de l'abdomen et de la poitrine à la fois; latéralement; l'abdomen est constitué par plusieurs couches de parties molles peau, muscles, aponévroses, péritoine, et  en bas la ligne de démarcation artificielle est bien marquée par le détroit supérieur du bassin. L'abdomen a une forme à peu près ovoïde; des différences individuelles, toutefois, sont à noter, selon les âges, l'état de santé ou de maladie, de maigreur ou d'embonpoint; tel a le ventre régulièrement développé, tel autre présente une accumulation de graisse très grande; d'autres fois la paroi abdominale se rétracte sur la colonne vertébrale et donne ainsi à l'abdomen la forme spéciale, connue sous le nom de ventre en bateau. 

Ce large espace a été divisé conventionnellement en régions secondaires qu'on obtient en traçant deux lignes verticales, allant des deux épines iliaques antéro-supérieures au thorax, et deux horizontales, coupant perpendiculairement les deux premières, l'une passant au niveau du bord inférieur des fausses-côtes et, l'autre au niveau de la crête iliaque; ces lignes interceptent des espaces plus ou moins larges dénommés ainsi qu'il suit (figure ci-dessous) : en haut, au milieu, l'épigastre E; sur les côtés, les hypocondres H, recouverts en grande partie par les côtes qui protègent efficacement contre les pressions et les chocs, les organes qu'il renferme, la rate à gauche, le foie à droite ; dans la partie moyenne l'ombilic O avec la cicatrice ombilicale due à la rétraction des éléments du cordon; sur les côtés, les flancs. F, occupés en majeure partie par les côlons-ascendant et transverse; enfin dans la zone inférieure, l'hypogastre Y, recouvrant l'intestin-grêle et parfois la vessie ou l'utérus distendus; et sur les côtés, les fosses iliaques qui recouvrent le caecum, à droite, la partie inférieure du côlon à gauche. Ces divisions sont artificielles, mais suffisamment précises pour mériter d'être conservées. 

La paroi abdominale. 
Elle est formée des parties suivantes, qu'on rencontre, successivement, en allant de l'extérieur  à l'intérieur : 

1° La peau, lâchement unie aux couches sous-jacentes, excepté au niveau de la cicatrice ombilicale, laisse voir, chez les personnes maigres, les différentes saillies musculaires; on constate une légère dépression vers le bord externe des muscles droits; l'ombilic est plus ou moins enfoncé; il peut être déplissé par un liquide et une tumeur, il est le siège de la hernie ombilicale et peut présenter de petites éraillures indélébiles provenant de la distension du ventre, par une grossesse ou une tumeur, telle qu'un kyste ovarique, un fibrome utérin;

2° La couche sous-cutanée, variant d'épaisseur suivant les sujets, plus mince vers la cicatrice ombilicale et s'épaississant vers le pubis; elle présente en son milieu une certaine adhérence par suite de l'entrecroisement des fibres aponévrotiques qui constitue la ligne blanche; une partie de ces fibres se dirigent en bas pour gagner le scrotum et former l'origine du dartos; d'autres pour renforcer le ligament suspenseur de la verge;

3° La ligne blanche, qui est représentée par l'intervalle qui existe entre les bords internes des muscles droits et qui renferme les aponévroses réunies des muscles-obliques et transverse; elle est plus large dans sa portion sus-ombilicale (en moyenne 2 à 3 centimètres, suivant les sujets, mais pouvant aller jusqu'à 8 et 10 centimètres, ce qui permet d'ouvrir l'abdomen sans couper les muscles droits dans l'ovariotomie) que dans sa portion sous-ombilicale, où elle consiste en un simple raphé médian séparant à peine les muscles droits. C'est dans cet espace qu'on incise les téguments dans l'ovariotomie, l'hystérotomie; on ne rencontre là, entre la peau et le péritoine, que des tissus fibreux peu épais;

 4° Les aponévroses et les muscles grands droits et pyramidaux, grands et petits obliques, et enfin le transverse qui forme la partie essentielle de la paroi abdominale. Ces muscles sont en partie charnus, en partie aponévrotiques, en avant, et sont entourés par des gaines fibreuses formant la charpente de la paroi;

5° Les muscles et les tissus fibreux ne reposent pas directement sur le péritoine, ils en sont séparés par le fascia transversalis et une couche cellulo-graisseuse, lâche et abondante dans la partie inféro-latérale; dans les parties supérieures, le feuillet séreux est plus intimement lié aux aponévroses, comme sous les muscles droits, par exemple. Au-dessous de cette couche celluleuse se trouvent le péritoine et sa cavité;

6° Les vaisseaux artériels et veineux renfermés dans l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure : les artères sont fournies par la terminaison de la mammaire interne, s'anastomosant en bas avec l'épigastrique et latéralement avec les terminaisons des artères lombaires et intercostales. Les veines présentent la même disposition. Les lymphatiques se rendent dans les ganglions axillaires et inguinaux; les nerfs sont fournis par les intercostaux dorsaux et le plexus lombaire;

7° Le péritoine*. Son feuillet pariétal étant beaucoup moins riche en vaisseaux que le feuillet viscéral, on s'explique la moindre gravité des blessures de l'abdomen, lorsque les viscères ne sont pas atteints; il ne couvre pas partout l'abdomen, s'écarte du pubis, laissant à découvert un espace plus ou moins étendu, suivant l'état de réplétion de la vessie; c'est par cet espace, appelé cavité de Retzius, que l'on pénètre pour pratiquer la cystotomie sus-pubienne. Il présente d'arrière en avant des dépressions et des saillies linéaires importantes à connaître : au-dessus de l'ombilic, un cordon fibreux gagnant le bord antérieur du foie, c'est la veine ombilicale oblitérée; dans la région sous-ombilicale sur la ligne médiane, l'ouraque, qui gagne le sommet de la vessie; de chaque côté descendent deux autres cordons, les artères ombilicales, formant; avec l'ouraque, deux triangles, et plus en-dehors un autre cordon, l'artère épigastrique; ces diverses saillies délimitent des dépressions dénommées les fossettes inguinales interne, externe et moyenne. C'est par l'une ou l'autre de ces trois fossettes que l'intestin sort de la cavité abdominale pour former la hernie inguinale; il existe donc trois grandes variétés de hernies inguinales désignées; comme les fossettes elles-mêmes par lesquelles elles s'engagent, sous les noms suivants : hernie inguinale externe, moyenne, interne ou sous-pubienne, cette dernière constituant une espèce extrêmement rare qu'il est à peu près impossible de distinguer de la hernie moyenne ou directe.

Cavité abdominale. 
Dans la région épigastrique, au-dessous du diaphragme, on trouve le lobe gauche du foie et une partie du lobe droit, l'extrémité inférieure de l'oesophage, l'estomac, le duodénum, le tronc coeliaque, l'aorte, et à droite la veine cave inférieure, le pancréas; l'hypocondre droit loge le foie, qui est solidement fixé par des replis nombreux du péritoine, tels que le ligament suspenseur, les ligaments coronaires, l'épiploon gastro-hépatique; l'hypocondre gauche renferme le grand cul-de-sac de l'estomac et la rate. Dans la région ombilicale se trouvent le grand épiploon, l'intestin grêle, et sur les côtés, dans les flancs, le côlon ascendant et descendant; ce dernier est directement en rapport en arrière et en haut avec les reins, et en bas il est séparé des muscles postérieurs de la paroi par du tissu, adipeux; le côlon transverse se trouve à la réunion des régions épigrastique et ombilicale; le côlon lombaire n'est généralement pas entouré du péritoine en arrière, disposition qui permet de l'ouvrir sans léser la séreuse pour pratiquer l'anus artificiel dans cette région, c.-à-d. la colotomie lombaire de Callisen. -
La cavité abdominale.


Cavité abdominale après l'ablation du foie, de l'estomac et de l'intestin (d'après L. Testut, Anatomie humaine). - A, oesophage. - B, rein avec son uretère D. - C, capsule surrénale. - F, vessie. - E, rectum. 1, aorte. - 10, artère iliaque. - 17, veine cave inférieure.

Vient ensuite le pancréas, placé au-devant du rachis et se rattachant à la deuxième partie du duodénum par le conduit pancréatique, appelé canal de Wirsung, qui s'ouvre dans le duodénum par un orifice commun avec le canal cholédoque; sur les parties latérales, non comprises dans le péritoine, se trouvent les reins entourés de leur tissu adipeux, assez solidement fixés par les vaisseaux qui en occupent le hile; cependant, il n'est pas très rare d'en observer le déplacement, véritable luxation, principalement chez les sujets atteints d'un amaigrissement rapide; audessus d'eux, les capsules surrénales; plus profondément, et à gauche, est l'aorte se divisant vers la cinquième vertèbre lombaire en artères iliaques primitives, enfin le grand sympathique, mêlé aux différents nerfs rachidiens, phrénique, grand et petit splanchniques; dans la région hypogastrique, nous trouvons encore l'intestin à l'état normal, et de plus l'utérus augmenté de volume; l'ovaire enkysté, la vessie distendue par l'urine, enfin les artères iliaques; à droite, le caecum et à gauche le commencement de l'S iliaque. Le péritoine réunit encore l'intestin grêle à la colonne vertébrale au moyen d'un repli solide nommé mésentère, qui, dans certains cas d'épanchement de sang ou de pus, s'oppose à la marche du liquide ou à son passage de la partie droite dans la partie gauche de l'abdomen. (Dr Wuillomenet).

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