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L'intestin grêle

L'intestin grêle comprend toute la portion du canal intestinal comprise entre l'estomac et le caecum; on le divise en deux portions : le duodénum, et l'instestin grêle proprement dit (jéjuno-iléon). Nous décrirons d'abord la surface extérieure de ces dernières portions de l'intestin, puis leur structure; la surface intérieure sera décrite avec la membrane muqueuse.

Le duodénum

Le duodénum est la première portion de l'intestin grêle. Il s'étend de l'extrémité pylorique de l'estomac jusqu'à l'intestin grêle proprement dit. Sa limite supérieure est parfaitement tranchée, elle est à la valvule pylorique; son extrémité inférieure est indiquée par le commencement du mésentère et le point où l'artère mésentérique supérieure croise l'intestin grêle.

Chez l'Humain, sa longueur est, comme son nom l'indique, de douze travers de doigt, environ de 22 à 25 centimètres; c'est la portion la plus large de l'intestin grêle.

La direction du duodénum est fort importante à étudier : il présente deux courbures, par conséquent trois portions. A partir du pylore, le duodénum se porte en haut, à droite et en arrière; au niveau du col de la vésicule biliaire, il se courbe une première fois, devient vertical, se porte en bas et un peu en arrière; bientôt il se recourbe une seconde fois à angle droit et se porte à gauche. Il résulte de cette disposition : 

1° que le duodénum est plus profond à sa partie moyenne qu'à ses extrémités; 

2° qu'il forme un arc de cercle dont la concavité est à gauche, et la convexité à droite.

Le duodénum conserve toujours cette position; il n'est pas libre et flottant comme le reste de l'intestin grêle; il est maintenu en place par le péritoine qui passe au-devant de lui, et par les nombreux vaisseaux et les filets nerveux avec lesquels il est en rapport; la fixité du duodénum était indispensable, puisque la bile et le liquide pancréatique sont versés dans cet organe.

Rapports
Première portion, en haut, avec le foie et la vésicule biliaire; en avant, avec le foie et l'épiploon gastro-colique; en arrière, avec la veine porte, les vaisseaux hépatiques et l'épiploon gastro-hépatique.

Seconde portion. 
En avant, avec l'arc du côlon et le péritoine; en arrière, avec la colonne vertébrale, la veine cave inférieure et le rein droit; à droite, avec le côlon ascendant; à gauche, avec le pancréas dont la tête est enclavée dans la concavité du duodénum. C'est à la partie postérieure et à gauche de cette seconde portion que le canal cholédoque et le canal pancréatique s'ouvrent dans le duodénum.

Troisième portion. Cachée derrière le mésocôlon transverse, elle est en rapport, en bas, avec ce repli; en haut, avec le pancréas; en avant, avec l'estomac; en arrière, avec l'aorte, la veine cave, les piliers du diaphragme; médiatement, avec la colonne vertébrale.

Le jéjuno-iléon (intestin grêle proprement dit)

Divisée autrefois en jéjunum et en iléon (mais ces deux parties sont impossibles à distinguer en pratique), cette portion du canal digestif est la plus longue de toutes; elle est variable suivant les individus, car elle est de 4 à 7 mètres environ. Son calibre est moins considérable à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure; elle s'étend du duodénum au gros intestin.

L'intestin grêle est fixé, ou plutôt suspendu à la colonne vertébrale par un repli du péritoine, le mésentère; cette disposition donne à l'intestin une grande mobilité qui lui permet de se déplacer facilement et de céder la place aux autres organes distendus, à l'utérus par le produit de la conception, à la vessie par l'urine, à l'estomac par les aliments, etc. C'est encore à cette disposition que l'on doit de voir si souvent l'intestin grêle dans les hernies.

L'intestin grêle est extrêmement flexueux; au milieu de toutes les irrégularités qui résultent de sa mobilité, on peut constater la disposition suivante : il est plus profond que le gros intestin et plus superficiel à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure: à partir du duodénum, il se porte de droite à gauche, puis de gauche à droite. Sa direction générale se trouve déterminée par une ligne oblique de haut en bas et de gauche à droite, car il se termine dans la fosse iliaque droite. Chaque circonvolution présente une concavité postérieure qui s'attache au mésentère ; une convexité antérieure en rapport avec la paroi de l'abdomen, dont elle est séparée par le grand épiploon.

Structure de l'intestin grêle.
L'intestin est formé de quatre tuniques : une séreuse, une muscculeuse, une fibreuse, une muqueuse.

Tunique séreuse.
Le péritoine enveloppe complètement toute la portion de l'intestin grêle désignée sous les noms d'iléon et de jéjunum, excepté dans un très petit espace par où les vaisseaux pénètrent dans l'intestin. Cette disposition diffère beaucoup pour le duodénum : ainsi la première portion de ce canal est comprise comme l'estomac entre deux feuillets du péritoine, de sorte qu'elle en est dépourvue sur deux points de sa circonférence en haut et en bas. La seconde portion est recouverte en avant, seulement par un feuillet séreux; la troisième portion est également enveloppée très incomplètement par un feuillet du mésocôlon transverse. La tunique séreuse est très adhérente à la tunique musculeuse.

Tunique musculeuse.
Séparée de la tunique séreuse par une couche très mince de tissu cellulaire, elle est formée de deux plans de fibres : l'un, superficiel, formé par des fibres longitudinales; l'autre, profond, formé par des fibres circulaires. Les fibres charnues diminuent d'épaisseur du duodénum vers la fin du jéjunum.

Fibres longitudinales.
Elles sont plus minces que les fibres circulaires; très peu nombreuses sur le bord mésentérique de l'intestin, elles paraissent au contraire s'accumuler sur son bord libre.

Fibres circulaires. 
Occupant le plan le plus profond de la tunique musculeuse de l'intestin; elles sont parallèles ou se croisent à angles très aigus; elles décrivent des cercles complets autour de l'intestin.

Tunique fibreuse. 
Est plus épaisse à la partie supérieure qu'à la partie inférieure de l'intestin grêle; elle est plus adhérente à la tunique musculeuse qu'à la tunique muqueuse, excepté au voisinage des plaques de Peyer.

Tunique muqueuse. 
Elle forme la surface interne de l'intestin.  Outre des plis qui s'effacent par la distension, on y remarque des valvules, des villosités et des glandes. Nous allons examiner ces diverses parties :

Plis de la muqueuse intestinale, valvules conniventes, valvules de Kerkring. 
Ce sont des replis semi-lunaires de la tunique muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux du canal intestinal. Ils entourent transversalement les trois quarts ou la moitié du canal intestinal; dans l'état de relâchement, une de leurs faces regarde l'axe de l'intestin, l'autre en regarde la paroi. Lorsque l'intestin est insufflé et desséché, ces valvules présentent leurs deux faces parfaitement libres : l'une regarde la partie supérieure de l'intestin; l'autre, la partie inférieure.

• Les valvules conniventes présentent, en outre, un bord adhérent et un bord libre; le bord adhérent est convexe, le bord libre est concave. C'est à sa partie moyenne que la valvule présente la plus grande largeur; elle se termine en pointe à ses deux extrémités; le bord mésentérique de l'intestin ne présente qu'un très petit nombre de valvules conniventes. Il n'est pas rare de voir ces valvules bifurquées, d'en voir d'autres se réunir par des ramifications obliques on perpendiculaires.

• Les valvules conniventes commencent à la seconde portion du duodénum; à l'embouchure du canal cholédoque, elles deviennent plus régulières et sont très nombreuses; elles sont beaucoup plus rares, moins hautes et plus courtes dans l'iléon; enfin, à l'extrémité de l'intestin, elles manquent complètement. Il est à remarquer qu'elles cessent au niveau du point où commencent les plaques de Peyer.

• Les valvules conniventes sont formées par la membrane muqueuse adossée à elle-même. Elles sont, comme cette dernière, couvertes de villosités; elles ont pour usage de ralentir le cours des matières alimentaires, et de présenter une plus grande surface à l'absorption.

Villosités intestinales.
Ce sont de petites saillies qui recouvrent la muqueuse intestinale et lui donnent l'aspect du velours; leur forme est généralement lamelleuse et triangulaire; on peut les apercevoir à l'oeil nu et surtout sous de l'eau bien claire. Elles sont beaucoup plus longues et plus nombreuses dans le duodénum et dans la portion supérieure de l'intestin grêle que dans la portion inférieure de ce canal.

A l'extérieur elles sont recouvertes par une couche d'épithélium cylindrique partout continue; par conséquent, les villosités ne sont pas perforées à leur sommet; leur masse est formée par une substance homogène finement granulée; dans les grosses villosités cette substance est fibroïde plutôt que formée de fibres de tissu cellulaire. Dans l'épaisseur des villosités se voient les capillaires artériels au
nombre de deux, trois ou quatre pour chacune d'elles suivant son volume; ceux-ci donnent naissance aux capillaires veineux, dès leur origine plus volumineux que les artères; enfin on trouve dans chaque villosité un ou deux vaisseaux chylifères qui par leur division forment un réseau aussi serré que les capillaires sanguins. Ces petits vaisseaux ne paraissent pas se réunir pour former un canal central.

Glandes de l'intestin grêle.
Les glandes de l'intestin grêle sont très petites et extrêmement nombreuses : les unes sont simples, ce sont les glandes de Lieberkuhn et les glandes solitaires; d'autres sont agrégées, ce sont les glandes de Peyer; d'autres enfin sont des glandes en grappe, les glandes de Brunner ou glandules duodénales.

Glandes de Lieberkuhn.
Ce sont de petits utricules simples qui se rencontrent dans le gros intestin aussi bien que dans l'intestin grêle; dans le gros intestin leur orifice est plus apparent, tandis qu'à l'intestin grêle il faut les chercher dans l'intervalle des villosités. Ces glandes sont excessivement nombreuses, puisque Lieberkuhn dit en avoir compté quatre-vingts sur une portion de muqueuse soutenant dix-huit villosités. Chaque follicule est pourvu d'un petit tube qui s'ouvre sur la surface de la muqueuse par un orifice circulaire; ces trous sont tellement nombreux que la muqueuse paraît percée comme un crible.

« Les tubes sont parallèles les uns aux autres et perpendiculaires à la membrane muqueuse, et si pressés les uns contre les autres qu'ils semblent à eux seuls composer la plus grande partie de la membrane interne de l'intestin. Leur fond ou cul-de-sac ne dépasse pas la membrane muqueuse, de sorte que l'épaisseur de celle-ci est mesurée par la longueur des tubes. Les tubes sont plus gros et plus courts dans le gros intestin; leur longueur augmente un peu et leur diamètre diminue dans l'intestin grêle. » (Bérard, Cours de physiologie humaine).
Glandes solitaires. 
Ce sont de petites vésicules de la grosseur d'un grain de millet, qui, lorsqu'elles sont pleines, soulèvent la membrane muqueuse; percées à leur centre d'une petite ouverture, elles sont couvertes par les villosités intestinales. On les rencontre dans tous les points de l'intestin grêle et du gros intestin jusque sur les valvules conniventes; le liquide qu'elles contiennent est plus épais que celui qui est versé par les glandes de Lieberkuhn. Henle comparait ces glandes aux follicules sébacés de la peau.

Glandes de Peyer, follicules agminés.
On les rencontre surtout dans l'iléon, à peine si l'on en aperçoit quelques unes dans le
jéjunum; on n'en rencontre jamais dans le gros intestin. Elles se présentent sous la forme de taches ovalaires, épaisses, opaques, creusées de fossettes , ce qui leur a fait donner le nom de plaques gaufrées. Elles sont situées sur le bord libre de l'intestin et n'envahissent jamais les valvules conniventes. Ces glandes sont au nombre de vingt à trente, quelquefois il en existe un moins grand nombre. Les glandes qui occupent la partie supérieure du canal intestinal sont moins volumineuses que celles qui occupent la partie inférieure, où elles peuvent acquérir une longueur de 1, 2, quelquefois même 3 centimètres. Au niveau de chaque glande de Peyer, la muqueuse est lisse, n'offre ni villosités ni orifices de glandes de Lieberkuhn. Autour de ces glandes et dans leur intervalle on voit un cercle de villosités et d'orifices de follicules. Ces amas de follicules sont situés profondément sous la membrane muqueuse, qu'ils sont à peine visibles dans l'état sain, et les plaques de Peyer sont surtout apparentes dans la fièvre typhoïde.

Glandes de Brunner.
Souvent confondues avec les glandes solitaires; elles appartiennent à la classe des glandes en grappe; elles sont situées dans la première portion du duodénum; elles disparaissent presque complètement vers la fin de cet organe ou vers le commencement du jéjunum; pour bien voir ces glandes il faut enlever la tunique muqueuse, on découvre alors une couche serrée de glandes blanchâtres qui font le tour de l'intestin. Elles sont serrées les unes contre les autres, retenues et enveloppées par la tunique fibreuse de l'intestin; chaque vésicule se termine par un canal sécréteur qui s'ouvre par un très petit orifice sur la muqueuse intestinale.

Artères.
Elles viennent de la mésentérique supérieure.

Veines.
Bien plus nombreuses que les artères, elles forment la grande veine mésaraïque qui est une des principales branches d'origine de la veine porte.

Vaisseaux lymphatiques. 
Les lymphatiques se jettent dans les ganglions mésentériques.

Nerfs.
Les nerfs viennent du plexus solaire. (A. Jamain).

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